La Foulée Bellegardaise est une association de marche et de course à pied, faites du sport avec plaisir pour vous faire plaisir
 

18^ème Foulée des Clairettes 25/11/2012 Départ 10H

 BULLETIN D’INSCRIPTION

  NOM                  

  PRÉNOM              

  ANNÉE DE NAISSANCE   

  SEXE         F M   

  CLUB         

  N° LICENCE         CERTIFICAT MEDICAL

  FÉDÉRATION  

  VILLE          

   Conformément à la Loi 99 - 223 du 23 mars 1999 art. 6

Concurrents licenciés présentation obligatoire d’une licence mentionnant "Apte à la course pédestre en compétition" en cours de validité.

Concurrents non licenciés présentation obligatoire d’un certificat médical  mentionnant "Apte à la course pédestre en compétition" datant de moins d’un an ou de sa copie certifiée conforme et l’autorisation parentale pour les mineurs.

Fait à Bellegarde le 25 Novembre 2012      Signature:

Moins de 18 ans: autorisation parentale.

J’autorise mon fils - ma fille mineur (e) à participer à l’épreuve pédestre de Bellegarde

(Gard) et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident.

 Fait à Bellegarde, le 25 Novembre 2012         Signature:

 Copier, coller le formulaire dans (penser à le remplir avant de l'envoyer)

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